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            一個細節導致百萬醫療險理賠被拒

            2021-02-16 分享到:

              在接到保險公司的回訪電話后,許多人都會按照推銷人員的叮囑做一些肯定回答,其中便包含了“如實的健康告知”。不過,這樣做也存在一定的潛在“風險”,甚至導致保險公司拒賠!下面就讓我們通過案例來了解一下。

            一個細節導致百萬醫療險理賠被拒

              張女士2年前讓老公給婆婆購買了一份百萬醫療,前段時間婆婆不小心摔跤了,診斷為骨性關節炎需要手術,住院治療花了5.3萬元,于是,張女士想著婆婆有百萬醫療保險,扣除1萬免賠額,保險公司能賠4.3萬。

              但保險公司審查以后,卻拒絕理賠,拒賠理由是張女士讓丈夫給婆婆投保之前,婆婆的健康就已經出現了異常,包括但不限于腦梗死、關節炎病史等。

              依照最大誠信原則,健康告知里的詢問都是要如實回答的,但是她婆婆的健康告知并未如實告知,于是保險公司給予了拒賠結論。

              對此,張女士表示不能接受,因為他們在投保時并不清楚婆婆之前有這些疾病,只知道婆婆曾經頭疼住了一次院,具體什么原因也不清楚,但是感覺老人家身體很健康,所以健康告知上的詢問都勾選的“否”。

              而作為業務員的張女士在不了解健康告知重要性的前提下,并未對婆婆的健康情況做出正常的詢問,其老公也直接按自己所以為的都勾選了“否”,按照了標準體進行了投保。

              調解后,保險公司表示愿意退回保費,但小張依舊不接受,要走法律途徑進行維權。

              需要注意的是,如果當初如實告知的話,張女士所購買的百萬醫療險可能都不一定能承保,即便承保,也可能會有一些責任除外!其實,無論是有意隱瞞,還是無意為之,還是其他的原因,這在以后出險的時候,都將是一個“隱患”,大概率會引起理賠糾紛和經濟損失 。

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              保險合同是最大誠信合同,遵循最大誠信原則,即保險合同當事人在簽訂和履行保險合同時真誠地向對方充分而準確的地告知有關保險的所有重要事實,不允許存在任何虛偽、欺瞞、隱瞞行為。

              《保險法》第十六條規定:訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。

              如實告知很重要,那我們要遵循哪些原則呢?

              簡單來說就是,保險公司問什么就回答什么。

              目前,保險公司主要采用書面的方式進行詢問,就是在購買保險時,需要填寫一份“健康問卷”,根據表中的每個問題,如實填報身體狀況。

              如果記不清了怎么辦?如確因時間久遠等記不清某些健康情況,應及時查詢就診記錄、診斷報告等相關診療資料,向保險公司準確告知健康狀況。

              關于如實告知,有一些常見誤區需要注意沒住過院,無需告知。

              很多消費者覺得自己身體健康,從未住過院,健康告知全填“否”。殊不知住院并不是判斷疾病是否嚴重的標準,也不是判斷能否承保的條件。部分不需要特殊治療的疾病,但實際可能會影響保險承保,導致加費、除外責任、延期甚至拒保,因此必須要如實告知。

              很多消費者認為,病已治愈,就不需要告知了。其實并不是這樣,有些疾病(比如上呼吸道感染)等治愈率高,對保單的承保影響較??;但如果是慢性病、重癥疾病等,即使當時符合臨床治愈,也存在著較高并復發的可能性,對承保影響較大,并存在無法獲賠的風險。

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